Interview s MUDr. Erik Dosedla
Epiziotómia
Podľa prieskumu Sprievodca pôrodnicami bola frekvencia epiziotómií za rok 2015 v slovenských pôrodniciach v priemere 57,4%. WHO dokument z roku 1996 navrhuje obmedziť častosť epiziotómií na 10%. Review z roku 2010 odporúča restriktívny prístup.
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_frh_msm_9624/en/
http://www.medscape.com/viewarticle/721538
- Prečo je na Slovensku toľko veľa epiziotómií?
Nástrih hrádze má tak ako každý operačný výkon svoje indikácie (napr. pôrod veľkého plodu, riziko ruptúra hrádze vyššieho stupňa, hroziaca hypoxia plodu, nutnosť rýchleho ukončenia pôrodu, inštrumentálny pôrod). Na Slovensku by sa mala frekvencia epiziotomii znižovať, čo sa postupnou edukáciou a erudíciou lekárov aj postupne darí, avšak trend by mohol byť aj pozitívnejší.
- Postupujú slovenskí pôrodníci v tejto otázke podľa najnovších vedeckých poznatkov?
Podľa medicíny založenej na dôkazoch nie je správne vykonávať epiziotómie paušálne.
- Čo s tým plánuje robiť Slovenská gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť?
SGPS podporuje snahy o znižovanie frekvencie epiziotómii vo svojích odborných časopisoch, ako aj na odborných vedeckých konferenciách.
Poloha
Niektoré štúdie naznačujú že pôrod pri polohe na chrbte je spojený napr. s vyšším počtom zákrokov ako je epiziotómia alebo kliešťový pôrod, na druhej strane sa pôrody na chrbte spájajú s menšou krvnou stratou.
- Prečo je najčastejšou polohou pri pôrode poloha na chrbte?
Je to štandardná poloha, ktorú vyhľadáva drvivá väčšina žien už odkedy je človek človekom. Pred tisíckami rokov ženy rodili na obyčajnom lôžku. Rôzne polohy pri pôrode boli typické pre niektoré národy, pričom aj v priebehu rokov sa menili trendy. Arbitrážne stanoviť, ktorá poloha je vhodná pre všetky ženy, nie je možné. Je treba uviesť, že napríklad poloha v podrepe je pomerne výhodná pre využite gravitácie, avšak kontrola nad poranením hrádze je pri tejto polohe absolútne nedostatočná.
- Je gravitácia dostatočný argument pre odporúčanie vertikálnych polôh pri pôrode?
Pôsobenie gravitácie je oproti kontrakčným silám maternice a brušného lisu len nápomocné.
Kristeller, tlak na fundus
Tlak na fundus má podľa Cochrane review z roku 2009 potenciálne riziká a nepreukázaný benefit kvôli nedostatku kvalitných štúdií.
- Je Kristellerov manéver a tlak na fundus to isté?
Samuel Kristeller popísal tento manéver v roku 1867, avšak pridržanie fundu je postup starý ako ľudstvo samo. Staršie ženy pomáhali mladším. Kristellerova expresia, resp. nadmerný tlak na dno maternice bol svojho času správny postup, keďže cisársky rez nebolo možné vykonať bezpečne ako v súčasnosti a kliešťový pôrod bol dostupný veľmi obmedzene. Vzhľadom k tomu, že Kristellerov manéver je Svetovou zdravotníckou organizáciou zakázaný už viac ako 60 rokov je náročné spraviť valídne porovnania komplikácií po Kristellerovej expresii, pridržaní fundu a inštrumentálnych pôrodoch (vakuumextraktor, kliešte). Pretože je potrebné povedať, že ak zlyhá brušný lis, pacientka netlačí, nespolupracuje, je hypoxia plodu, je potrebné pôrod urýchliť, a potom prichádza do úvahy jedine inštrumentálny pôrod, alebo cisársky rez, ktoré majú množstvo svojich komplikácií.
- Je tento postup lege artis?
Vzhľadom k chýbajúcim lege artis postupom v Slovenskej republike nemôžeme hovoriť o tom, že tento postup je non lege artis. Skôr by sme mohli hovoriť, že tento postup je off-label a mal by sa využiť len v kritickej chvíli, a vždy po dohode s pacientkou, kde benefity jasne prekročia možné komplikácie.
- V koľkých percentách pôrodov na Slovensku sa vykonáva tlak na fundus?
Štatistiky neexistujú v žiadnej krajine sveta, keďže ako som uviedol sa tento postup vo všeobecnosti neodporúča.
- Zapisuje sa do dokumentácie? Ak nie, Prečo?
Nezapisuje. Pre správne vysvetlenie je treba uviesť, že aplikáciu tlaku na fundus sa nerobí z nejakej pasie zdravotníckeho personálu. Veď predsa je to fyzicky náročné a pôroné asistentky to nerobia rady, ale v prípade, že pacientka netlačí správne, alebo zlyhal brušný lis je každá pacientka otvorená radšej tlaku na fundus ako kliešťovému pôrodu. Rozdiel je naozaj v prístupe, kde napríklad v USA pôrodná asistentka v žiadnom prípade nebude pomáhať pacientke expresiou plodu, ale privolá lekára, ktorý vykoná kliešťový pôrod – rozdiel v inštrumentálnych pôrodoch medzi USA a Slovenskom je až 15 -20 %.
Šitie
- Epiziotómia sa šije s alebo bez lokálnej anestézie?
šitie sa vykonáva stále v lokalnej anestézii.
Domáce pôrody
Výsledky niektorých štúdií napr. z Anglicka alebo z kanadského Ontaria ukazujú, že u žien s nízkorizikovým tehotenstvom je pôrod doma s pôrodnou asistentkou rovnako rizikový ako pôrod v nemocnici navyše s tým, že pôrody v nemocnici sú u tejto skupiny tehotných spojené s vyššou frekvenciou zákrokov ako napr. epiziotómia alebo cisársky rez.
http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7400
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26696622
- Je podľa Vás možné dopredu určiť „nízkorizikové“ rodičky, u ktorých neprevyšujú riziká domáceho pôrodu riziká pôrodu v nemocnici?
Problém týchto štúdii je v tom, že ak sa domáci pôrod skomplikuje je pacientka prevezená do nemocnice, kde porodí a tento pôrod je už považovaný za ústavný pôrod. Podľa najväčšej štúdie ide až o 11 % domácich pôrodov (po pôrode je do nemocnice preezených viac ako 50 % rodičiek – najmä pre pôrodné poranenia).
Samozrejme môžeme vo všeobecnosti povedať, že 8 z 10 pacientiek porodí bez problémov aj doma, ale my a priori nevieme, ktoré su tie dve, u ktorých vzniknú komplikácie.
V súčasnosti si dáva laická verejnosť do súvislosti s tehotenstvom a pôrodom strach o zdravie dieťaťa, ale najmä strach z bolesti. Obavy o život a zdravie rodičky ustúpili do pozadia, pričom v minulých storočiach prevládali. Výborné výsledky v novorodeneckej úmrtnosti i chorobnosti nutkajú mnoho laikov k nebezpečnému polypragmatizmu. Bezpečnosť tehotenstva a pôrodu považujú za samozrejmý a prirodzený jav, pričom pôrodnícku starostlivosť považujú za zbytočnosť, ba niekedy až za nebezpečnú.
Udržanie výborných výsledkov v perinatológii je možné v naších podmienkach len zabezpečením odbornej, empatickej a veľmi intímnej zdravotnej starostlivosti v nemocničných zariadeniach.
- Aké sú 3 najčastejšie akútne komplikácie pri nízkorizikových tehotenstvách na strane matky a dieťaťa?
Hypoxia plodu, krvácanie, dystokia pôrodu.
- Ktoré z týchto komplikácií sa dajú zvládnuť len v pôrodnici a nie doma s pôrodnou asistentkou?
Každá komplikácie môže mať rôzne klinické vyjadrenie, resp. stupeň závažnosti a urgencie. Ale treba uviesť jeden štatistický fakt: dvaja z troch novorodencov, ktorý zomrú pri domácom pôrode by mohli byť v nemocnici zachránení. To je odpoveď na častý argument zástancov domáceho pôrodu, ktorí tvrdia, že aj v nemocnici zomierajú novorodenci pro pôrode.
Očkovanie proti HPV
V literatúre existuje niekoľko kazuistík výskytu primárneho ovariálneho zlyhania po očkovaní proti HPV.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23902317
- Čo si o tom myslíte?
Očkovanie je prevenciou karcinomu krčka maternice. Indikácie a kontraindikácie očkovania musia byť vždy dodržané, aby sa objavilo čo najmenej nežiaducích účinkov. Kazuistiky nie sú z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch podstatné, keďže mnohokrát ide skôr o anekdotálne dôkazy. Kazuistiky poukazujú na raritné nálezy, alebo komplikácie.
- Prevažuje podľa Vás benefit HPV vakcín nad ich rizikami?
Samozrejme. Ak sú dodržané indikácie a kontraindikácie. Rakovina krčka maternice je veľmi vážne ochorenie, ktoré postihuje najmä mladé ženy, a práve preto je primárna prevencia na mieste.
Homeopatia, neplodnosť
Prvá klinika homeopatie na Slovensku hovorí o aplikácii „hormonálneho predávkovania“ poškodzujúceho ženu i plod v ambulanciách plánovaného rodičovstva (voľný citát). Zároveň sľubuje vyliečenie neplodnosti homeopatiou. Na druhej strane, homeopatická antikoncepcia neexistuje.
- Čo si o tom myslíte?
Homeopatia pracuje s placebo efektom, pričom empatický prístup homeopata môže prechodne zlepšiť akýkoľvek stav. Liečba neplodnosti homeopatiou je neseriózny prístup k neplodným párom, ktoré jednoznačne odďaľujú serióznu liečbu a môže to skončiť až vyčerpaním folikulárnej rezervy u ženy. Absolútnu neúčinnosť homeopatie možno potvrdiť jednoduchou úvahou nad možnosťou homeopatie riešiť akútne stavy v medicíne. Okrem toho napríklad liečba bolesti je jednoznačnym dôkazom o neučinnosti homeopatie. Aj my sme robili výzkum ohľadom tlmenia pôrodníckej bolesti homeopatiou, ani jedna pacientka neuviedla zlepšenie a požadovali seriózne formy tlmenia bolesti. Rovnako je to tak aj pri liečbe onkologickej bolesti. Považujem snahy o nemedicínske formy liečby chorých za opovrhovanie ich ochorením, pričom práve alternatívne formy sa snažia bez akéhokoľvek výzkumu, zodpovednosti liečiť aj smrteľné ochorenia.
Práve preto, by sa mal každý lekár snažiť o čo najempatickejší prístup k pacientovi, aby tieto pochybné snahy nemali podporu laickej verejnosti.
Guidelines
- Ktorú odbornú literatúru (knihy, internetové stránky, spoločnosti, guidelines) z gynekológie a pôrodníctva odporúčate?
V pregradualnej výuke môžeme v Čechách a na Slovensku považovať za výbornú učebnicu Porodnictví od prof.Čecha a kol., zo zahraničnej literatúry odporúčam Williams Obstetrics. Gynekológia sa vyučuje najmä z učebnice Gynekologie od Roba, Martana a kol.. Rovnako odporúčam voľne prístupné odborné články na www.actualgyn.com, a vynikajúci profesný portál www.gynstart.cz.
Ďakujeme za rozhovor!