Autor: Harriet Hall

V roku 2011 v časopise Pain Ernst a kol. [1] systematicky preskúmali desaťročie systematických prehľadov akupunktúry. Zistili zmes negatívnych, pozitívnych a nepresvedčivých výsledkov. Boli len štyri stavy, pri ktorých viac ako jeden systematický prehľad dospel k rovnakým záverom, a len jeden zo štyroch bol pozitívny (bolesť krku). Vysvetľujú ako nedôslednosti, zaujatosť (bias), protichodné závery a nedávne štúdie vysokej kvality spochybňujú aj tie najpozitívnejšie prehľady. Analýza Ernsta a kol. nemôže dokázať, že akupunktúra nefunguje (negatíva sa dokazujú ťažko), ale ich štúdia nesporne vrhá vážne pochybnosti na tvrdenie, že funguje. Celkovo sú dôkazy nekonzistentné a medzi tými štúdiami, ktoré boli posúdené ako najkvalitnejšie, sú výsledky skôr negatívne.

Akupunktúra je založená na predvedeckých predstavách o vitalistickej entite (qi) a anatómom neznámych meridiánoch a akupunktúrnych bodoch. Boli ponúknuté vedeckejšie vysvetlenia ako by mohla fungovať, vrátane protidráždivého účinku alebo vrátkovej teórie bolesti. Existujú dôkazy, že akupunktúra môže stimulovať endogénnu produkciu endorfínov, ale existujú dôkazy, že to môžu robiť aj placebo tabletky. Dôležité je, že ak je liečba skutočne účinná, štúdie majú tendenciu prinášať presvedčivejšie výsledky a časom sa hromadia dôkazy. Keď sa liečba intenzívne skúma desaťročia a dôkazy sú naďalej protichodné, je čoraz pravdepodobnejšie, že liečba nie je skutočne účinná. Zdá sa, že to je prípad akupunktúry. Publikované (a vedecky precízne) dôkazy ako celok vedú k záveru, že akupunktúra nie je účinnejšia ako placebo.

Výskum akupunktúry je zo svojej podstaty plný nástrah. Čo predstavuje primeranú kontrolu? Ľudia zvyčajne vedia povedať, či do nich picháte ihly alebo nie. Boli navrhnuté rôzne kontroly, napríklad porovnávanie „pravých“ akupunktúrnych bodov s „falošnými“. Najlepšou kontrolou je zatiaľ dômyselná zasúvacia ihla podobná divadelnej dýke, pri ktorej sa ihla len dotkne kože a zasunie sa do puzdra. Nanešťastie neexistuje spôsob, ako zaslepiť lekára, takže dvojito zaslepené štúdie nie sú možné.

Praktizovanie akupunktúry tiež nie je dostatočne štandardizované, čo sťažuje, či dokonca znemožňuje jej spoľahlivé zaradenie do objektívnych štúdií: existujú rôzne školy akupunktúry s rôznymi akupunktúrnymi bodmi a štúdie akupunktúry zahŕňali „elektroakupunktúru“ (s ihlami alebo bez nich), ušnú akupunktúru, bankovanie, moxovanie a iné voľne súvisiace postupy. Ulett a Han [3] vo svojej knihe The Biology of Acupuncture (Biológia akupunktúry) ukázali, že transkutánna elektrická stimulácia v jednom ľubovoľnom bode na zápästí je rovnako účinná ako prepichnutie kože v tradičných akupunktúrnych bodoch.

Vo viacerých nedávnych štúdiách sa výskumníci rozhodli nepoužiť kontrolnú skupinu s fiktívnou akupunktúrou. Ich odôvodnenie? Keďže sa ukázalo, že fiktívna akupunktúra funguje rovnako dobre ako skutočná akupunktúra, potom musí byť účinná aj fiktívna akupunktúra! Predstavte si, že by ste túto argumentáciu použili na testovanie lieku: ak by liek a placebo dosiahli rovnaké výsledky, rozhodli by ste, že liek funguje a že placebo je rovnako liečivé ako liek?

Nezáleží na tom, kam ihly zapichnete alebo či vôbec použijete ihly. Dotyk pokožky pomocou špáradiel funguje rovnako dobre. Zdá sa, že rozhodujúcim faktorom je, či pacienti veria, že dostávajú pravú akupunktúru. Je čoraz jasnejšie, že za všetky uvádzané prínosy je pravdepodobne zodpovedný okolitý rituál, presvedčenie pacienta a lekára a nešpecifické účinky liečby.

Je skutočne potrebné robiť ďalšie štúdie? Ernst a kol. poukazujú na to, že pozitívne štúdie dospeli k záveru, že akupunktúra zmierňuje bolesť pri niektorých stavoch, ale pri iných veľmi podobných stavoch nie. Čo by ste si mysleli, keby sa ukázalo, že nová pilulka proti bolesti zmierňuje bolesť pohybového aparátu v rukách, ale nie v nohách? Najjednoduchšie vysvetlenie je, že pozitívne štúdie sú falošne pozitívne. Ioannidis vo svojom zásadnom článku o tom, prečo je väčšina publikovaných výsledkov výskumu falošná, poukazuje na to, že keď sa skúma populárna, ale neúčinná liečba, falošne pozitívne výsledky sú bežné z viacerých dôvodov vrátane zaujatosti (bias) a nízkej predbežnej pravdepodobnosti [2]. Viac štúdií nie je riešením. Bez ohľadu na to, koľko štúdií by ukázalo negatívne výsledky, nepresvedčili by pravoverných ľudí, aby sa vzdali svojej viery. Vždy sa nájde „ešte jedna štúdia“, ktorú treba vyskúšať, ale mal by existovať bod zdravého rozumu, v ktorom sa výskumníci môžu dohodnúť zastaviť a presmerovať čas a finančné prostriedky na výskum do oblastí, ktoré majú väčšiu šancu priniesť užitočné výsledky.

Samozrejme, zástancovia akupunktúry tvrdia, že má zmysel, aj keď vyvoláva len placebo reakciu, a že je neškodná, takže nie je na škodu ju vyskúšať. Ernst a kol. však preukázali, že akupunktúra nie je neškodná. Hoci mnohým z hlásených nežiaducich účinkov by sa dalo predísť správnym školením o sterilných opatreniach a anatómii, správne poukazujú na to, že aj jeden nežiaduci účinok, ktorému sa dá predísť, je priveľa. Pri každej liečbe musíme zvážiť pomer rizika a prínosu. Ak neexistuje žiadny prínos, akékoľvek riziko je príliš veľké. A sú tu aj ďalšie škody, ktoré nespomenuli: premrhaný čas a peniaze, oneskorenie účinnej liečby, podpora nevedeckého myslenia.

Placebo je neetické: naši pacienti nám dôverujú, že ich nepredpisujeme. Pri súčasnom stave dôkazov si nemyslím, že by sme mali našim pacientom odporúčať akupunktúru. Na druhej strane, ak sa pacienti na ňu pýtajú a chcú ju vyskúšať, nemali by sme sa im v tom snažiť zabrániť. Máme povinnosť ich vzdelávať, ale nie rozhodovať za nich. Môžeme im povedať, že hoci niektorí pacienti veria, že im pomohla, dôkazy neukazujú, že by fungovala lepšie ako placebo, a existuje malé riziko infekcie a iných komplikácií. S týmito informáciami potom môžu urobiť vlastné informované rozhodnutie.

Ernst a kol. zhrnuli, že dôkazy o účinnosti akupunktúry pri liečbe bolesti sú prinajmenšom pochybné, a obzvlášť znepokojujúce je, že jej používanie môže byť nebezpečné. Ak by sa 57 systematických prehľadov, ktoré skúmali, týkalo lieku na predpis a podobný zoznam závažných nežiaducich účinkov by sa uvádzal aj v prípade tohto lieku, váhali by sme s jeho predpisovaním. Existuje nejaký dôvod, prečo by sa na akupunktúru nemali vzťahovať rovnaké štandardy?

Zdroj: Hall H.: Acupuncture’s claims punctured: not proven effective for pain, not harmless. Pain. 2011 Apr;152(4):711-712.